Séance plénière du CESE : remise du rapport sur la protection sociale - Discours de Xavier Bertrand le 13 juillet 2011

Monsieur le Président, Jean-Paul Delevoye,
Monsieur le Rapporteur, Bernard Capdeville,
Mesdames, Messieurs les membres du CESE,

Comme vous l’avez mentionné, M. le Rapporteur, la saisine que le Premier ministre vous a adressée le 17 mars dernier vous incitait à analyser les principaux enjeux auxquels se trouve confronté notre système de protection sociale.

L’avis que vous avez rendu est très utile pour la réflexion du Gouvernement et je souhaite rendre hommage au travail que vous avez mené. Avec vous, je pense que l’on peut relever trois enjeux importants que votre avis dégage.

1. Premier enjeu, notre système de protection sociale, tout en restant fidèle à sa tradition et à ses valeurs, doit répondre à de nouveaux besoins.

Vous l’avez dit, notre système de protection sociale doit rester fidèle à ses valeurs fondatrices, comme la solidarité et la justice : il n’y a pas à transiger là-dessus. Mais il doit aussi répondre en même temps à de nouveaux enjeux.

Dans tous les domaines de la protection sociale, les systèmes issus de la sécurité sociale représentent aujourd’hui des parts très élevées de la richesse nationale. On a bien vu leur rôle d’amortisseur pendant la crise : c’est vrai pour l’Assurance-maladie : 183 milliards d’euros ; la retraite : 200 milliards d’euros, la famille : 55 milliards d’euros : au total, cela représente 450 milliards d’euros, et si l’on ajoute les autres dépenses de protection sociale, c’est plus de 550 milliards d’euros, des chiffres sans équivalent dans les autres pays développés.

Et en même temps ce système est confronté à de nouveaux besoins, par exemple en matière de santé : il faut offrir des soins de qualité, et en donner l’accès à tous sur tout le territoire.

Je suis très attaché, vous le savez, à ce que la rémunération des médecins puisse évoluer pour prendre en compte leur participation à la réalisation d’objectifs de santé publique. Il faut aussi prendre en compte les contraintes spécifiques liées à l’exercice de leur métier, notamment en termes d’aménagement du territoire.

Dans ce domaine, je pense que l’incitation joue un rôle clef parce que le jour où l’on voudra installer les médecins de façon autoritaire, il n’y aura plus de médecins à installer ; voilà pourquoi je crois qu’il faut aller jusqu’au bout de la logique incitative.

J’ai pris plusieurs mesures en ce sens.

Un service unique d’aide à l’installation des professionnels de santé, est en cours de mise en place par les ARS.

Un statut juridique souple et adapté a été crée pour les maisons de santé pluridisciplinaires : la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA).

Les médecins retraités seront incités à poursuivre leur activité, en particulier dans les zones qui manquent de médecins : en effet, j’ai voulu favoriser le cumul emploi-retraite, en faisant du sur-mesure, c’est-à-dire en calculant les cotisations sociales de façon proportionnelle et non plus forfaitaire.

La rémunération à l’acte doit rester le coeur de la rémunération des médecins, néanmoins, à côté, deux autres piliers doivent permettre de prendre en compte les efforts du médecin pour s’intégrer dans une offre de santé qui est un service public à part entière. Je l’ai dit, notre système de santé doit marcher sur ses deux jambes, il y a l’hôpital et il y a la médecine de ville.

Autre besoin nouveau, un système de santé de qualité n’a pas de sens si le plus grand nombre ne peut en profiter : comme vous le soulignez, les dépassements d’honoraires constituent un point de vigilance important pour nous même si le niveau de prise en charge publique des dépenses de santé reste très élevé dans notre pays (76,8% en 2009) : c’est le niveau le plus élevé de l’OCDE.

Comme vous le savez, dans le cadre de la négociation conventionnelle, nous mettons beaucoup d’espoir sur la question du secteur optionnel, qui doit apporter à la fois de la souplesse pour les médecins et de la visibilité sur les tarifs pour les patients.

Faut- il aller plus loin ? Nous ne devons pas avoir de tabou, mais attention, l’encadrement de nature réglementaire du secteur 2 peut être source de confusion, car ce qui est posé comme un plafond par la loi peut souvent être vu, à l’inverse, comme une référence par d’autres.

2. Deuxième enjeu que je retiens de votre avis, la soutenabilité financière de notre système de protection sociale doit être assurée.

La réforme des retraites que nous avons faite en 2010 est une réforme efficace parce qu’elle permet de rétablir l’équilibre des régimes dès 2018, et une réforme qui ne nuit pas à la croissance puisque nous avons refusé une hausse massive des prélèvements. Je pense que Raymond Soubie pourrait développer le sujet mieux que moi !

Aujourd’hui, comme nous l’avons fait sur les retraites, notre préoccupation est de pérenniser notre modèle social, en nous assurant qu’il est soutenable.

Dans le domaine de la santé, nous devons tenir notre objectif de maîtrise des finances publiques : l’ONDAM doit être respecté, parce que c’est de cette façon que l’on garantira l’avenir du système de santé. Nous l’avons tenu pour la première fois en 2010, à 2,9% ; en 2012, l’exigence est encore plus grande, avec un Ondam à 2,8%.

Je comprends que cela puisse sembler dur, mais je préfère que l’on propose un ONDAM à 2,9% ou à 2,8%, plutôt que l’on soit un jour obligé d’imposer un ONDAM en diminution de 2,9% ou de 2,8% : je préfère avoir à faire des choix difficiles plutôt que d’autres nous imposent un jour de faire des choix catastrophiques et particulièrement douloureux.

3. Cela m’amène déjà à notre troisième enjeu : le financement de notre système de protection sociale doit pénaliser le moins possible la compétitivité.

Il faut savoir évoluer pour tenir compte à la fois de l’évolution de la société, de la diversification des formes d’emploi et aussi, notamment matière d’assurance maladie, de l’impact que l’on peut attendre de certaines recettes fiscales, sur l’alcool ou sur le tabac.

Vous évoquez différentes pistes concernant l’évolution du financement de notre protection sociale. Je voudrais revenir sur deux d’entre elles en particulier :

• première piste, la TVA sociale : cette idée n’est pas

nouvelle, on en connaît les justifications. Certains disent en attendre une meilleure compétitivité, je veux également en souligner les inconvénients.

Le taux de TVA en France se situe déjà à un taux élevé au regard de nos homologues européens et une hausse de ce taux aurait un impact immédiat sur le pouvoir d’achat, alors que la consommation est un moteur de notre croissance.

L’instauration d’une TVA sociale créerait également de l’inflation qui aurait des répercussions automatiques à la hausse sur le SMIC, les salaires et les prestations sociales, du fait de leur indexation.

• Deuxième piste, la prise en compte, dans la participation des entreprises, de la part des salaires dans la valeur ajoutée. Cela pénaliserait les secteurs intensifs en capital, en particulier l’industrie, et favoriserait au contraire les services : est-ce vraiment ce que nous souhaitons ? Je vous invite à y réfléchir.

Pour ces raisons, il me semble d’avantage efficace d’équilibrer les efforts contributifs respectifs des prélèvements sur les revenus du capital et des prélèvements sur les revenus du travail. Voilà, Mesdames, Messieurs, les premières réflexions que m’inspire votre rapport. Notre système de protection sociale est un système qui a fait ses preuves, nous l’avons encore vu pendant la crise, et si la France a mieux résisté que d’autres pays, c’est notamment grâce à sa protection sociale.

Mais c’est un système qui doit évoluer, voilà pourquoi, avec le Président de la République, nous avons eu à coeur d’engager les réformes dont notre système a besoin pourqu’ensemble, nous puissions sauvegarder notre système de protection sociale et ses principes fondateurs, la solidarité, l’universalité et la responsabilité.

Je vous remercie.